一、辨治思路
痛风病名中西一致。急性期关节红肿热痛明显属“热痹”，后期关节变形则属“尪痹”。此病病因可能与先天不足(遗传)有关，亦可继发于其他病种。中医认为它是脾肾亏虚为本，湿热*瘀为标。脾虚运化无力或肾虚水液代谢失职常使湿浊(尿酸)内生。此时若过食肥甘厚味(高嘌呤饮食)，或过劳，或情志不遂等，可伤脾肾或滞气血，从而加重湿浊，甚至转生热*，并充斥体内各处；另一方面，肾主水液代谢(泄湿浊)，肾虚可使湿热浊*等邪经小便排泄不利，从而积累于体内，渐渐形成高尿酸血症。湿热浊*入血后若流注关节，则发为热痹，日久可沉积并凝炼痰瘀，损及筋骨。若侵及肾与膀胱，则煎熬浓缩尿液，形成沙石，发为石淋。甚至损肾到肾功能不全也有可能。可见，此病的治疗当以清热解*利湿、活血化痰通络及调补脾肾为主线，并发症的处理也尽量不偏离之。
初期或急性发作期，肢体关节红肿热痛明显，此乃热*为患，清热解*乃对症之法。由于病位在关节等处，故我喜用善利关节的土茯苓、豨莶草来清热解*。这二味药用至60g甚至更多才会效果显著，故当重用。利湿之法可促进尿酸排泄，从而快速消除症状。此法是治疗此病最快速、最直接的方法之一。这也是车前子、泽泻等利水药在发病期常被多数医家所喜用的主要原因。总之，急性期的治疗应以清热解*利湿为主，而土茯苓、豨莶草、车前子等则为此期的最佳药选。
痛风日久，湿浊沉积，热*凝炼，必有痰瘀(石)胶结于关节等处。加上饮食失宜、过劳、感染等诱因使之反反复复，关节受损在所难免，甚至变形也不足为奇。因此，活血化痰通络之法成为此病的另一主要治则。痛风的主要症状就是痛，除热*导致外，痰瘀阻络亦可导致。久病患处不红不热而疼痛明显或外观已变形的多属于此。活血化痰之品众多，但此病之痰瘀多深入筋骨，且根深蒂固。故选地龙、全蝎、白僵蚕等性善搜剔的虫类药更为合适。
痛风多是脾肾亏虚为本的，但发病之后所表现的脉症，几乎全部与实证有关。这就注定补脾肾之法只能放在次要位置。正所谓急则治其标，缓则治其本。问题是多数患者在没有症状的缓解期不会服药治疗，而补脾肾也非短期内可以奏效的。所以治疗此病的过程中最好顺便调补一下，只是注意选药不要助邪恋邪就好。
二、用药心得
1.豨莶草
急性发作期，证见红肿热痛，当属热痹。我首选豨莶草。它祛风除湿，凉血解*，活血通络，对湿热*瘀等全能兼顾，是一味难得的良药。
2.地龙
湿热*邪性偏黏滞，易相互交混，入血则如胶似漆，日久凝成痰瘀，沉积于关节等处，使关节僵硬，甚至变形。地龙善于活血通络，利关节，清化血中浊瘀之邪。我常与土鳖虫、益母草等为伍，以通之、化之、搜剔之。
3.苍术，何首乌
此病多数脾肾虚为本，湿热*为标，久病累及他脏，内生痰瘀(石)，嘌呤代谢紊乱，使尿酸生成过多或排泄过少，形成高尿酸血症。中医认为，脾肾失调为其因。尿酸生成过多责之于脾，脾虚运化失职，湿浊(尿酸)内生。尿酸排泄过少责之于肾，肾虚藏精泄浊功能减退使然。然而此病既然已经形成，着重补法早已不及，且易留邪，只能以不腻不偏之品添加于清利药中，求利中寓补。取苍术健脾燥湿助运化，用治脾虚，取何首乌益肾添精，用于补肾，同时能防利湿伤阴，活血伤血。
4.土茯苓，萆薢
此病的治疗多数以清热解*、利湿通络为主线，此二药可以利湿，清化浊*，通利关节，排尿酸，多与秦皮、泽泻、蝼蛄、金钱草为伍，其中金钱草还可以防治结石。
5.白僵蚕，白芥子
痰瘀为病，可见皮下结节痛风石，溃破后流出膏脂状渗液。这些物质符合痰的特性，可从痰论治。我最喜用白僵蚕、白芥子。它们不仅可以散结通络，且性善搜剔，还能消顽痰，尤其适于此病经络之痰，故视为首选药。
三、辨治分型
l.湿热痹阻
起病较急，关节红肿热痛，伴发热口渴，小便短赤，舌红苔*腻，脉滑数。用药可选豨莶草、土茯苓、地龙等。
2.寒湿浊痹
关节肿痛，得温痛减，患肢重着，或可见结节，痛风石，舌淡红，苔白腻，脉弦紧或缓。用药可选桂枝、附子、川芎等。
3.痰瘀阻络
关节疼痛，日轻夜重，或伴变形，皮肤色泽发暗，触之有硬结，舌暗或有瘀斑，脉涩。用药可选土鳖虫、白僵蚕、白芥子等。
4.脾肾阳虚
关节疼痛久不痊愈，可伴浮肿，腹胀便溏，肢冷畏寒，腰酸腿软，舌淡，脉沉无力。用药可选苍术、茯苓、淫羊藿等。
5.肝肾阴虚
热痹经久不愈，关节屈伸不利甚至变形，伴肢体麻木，口干咽燥，腰膝酸软，舌红，脉细数。用药可选龟板、牛膝、何首乌等。
四、验案选粹
1.王某，女，49岁
左脚趾关节肿痛7天。
患者于7天前不知何原因出现左脚趾红肿热痛，不敢触碰，经化验血尿酸，被确诊为痛风，未治疗。现患者症状稍减，不红肿，但仍然疼痛难忍，平时食少且食后腹胀，乏力，有时腰酸，喜肉食，又不爱运动，舌红苔*腻，脉弦数。
诊断：痛风(热痹)。
处方：土茯苓50萆薢20豨莶草50虎杖30滑石30薏苡仁20地龙20白僵蚕20土鳖虫15全蝎(吞)3何首乌30苍术10陈皮10。
同时嘱患者多食葡萄等碱性食品，禁食动物内脏等高嘌吟饮食，避免劳累及情绪波动。
3日后复诊，症状消失，效不更方，继服6剂巩固治疗。
[体会]此病以脾肾虚为本，湿热*为标，乃因脾肾失调而内生湿热浊*。苍术、陈皮健脾燥湿，助运化；何首乌益肾补阴添精，防利湿伤阴，活血伤血，增强泄浊之职，补脾肾之药味少，在于利中寓补，因为急性期当以清利为仁；土茯苓、豨莶草、虎杖清利湿热，解*利关节；萆薢、滑石、薏苡仁利湿，可以排出体内湿热浊*，引邪外出；地龙、白僵蚕、土鳖虫、全蝎祛风化浊行瘀。对于疾病初期，用此类方效果极其显著，愈后复发较少。
2.刘某，男，60岁
双脚踝关节疼痛1个月。
患者1个月前无诱因出现脚踝关节疼痛症状，右侧明显。自作主张贴了红药贴膏，无效。1月来症状时轻时重，但始终存在。前日来我处求诊，观其关节无红肿，无跌扑外伤史，遂嘱其化验血尿酸。今日携化验单来我处，其值已达，确诊为痛风。患者体胖，喜肉嗜酒，自觉身体困重，乏力易睡，脚关节疼痛明显，但不红肿，不敢触碰。舌暗淡，苔滑腻，脉滑、尺沉弱。
诊断：痛风。
处方：苍术20茯苓20白芥子10石菖蒲15路路通30川芎10鸡血藤30土鳖虫20土茯苓30蒲公英30车前子30。
5日后复诊，症状消失。嘱其日后改变饮食习惯，素食为主。
[体会]患者年已六旬，从其体型脉症以及生活习惯即可推断他脾肾两虚，痰湿内盛。因日久末予纠正，故酿生瘀血浊*，停于关节等处，遂发为此病。方中苍术、茯苓健脾利湿，可纠正痰湿体质；白芥子、石菖蒲祛痰化浊，能利于气血宣通；路路通、川芎、鸡血藤、土鳖虫行气活血，能通络止痛；土茯苓、蒲公英可清解浊*，配车前子利湿邪，能引浊*等邪由小便排出。全方祛邪为主，因邪去则正安。
上述2例痛风病机颇有相似之处，然选药却各有不同，因为两案一个是在数年前，一个是在最近，用药习惯有所改变而已。提此事是想提醒大家—件事：希望大家不要太过执著于我的方药，参考我的辨治思路及方法才是我的初衷。因为临证面对的病情是复杂多样的，可供选择的方药也层出不穷。唯有对症的方药才会是最有效的，而这需要以准确的辨证为前提条件，如此才能选对药，治好病。正所谓：授人以鱼，不如授人以渔。
五、日常保养
1.尽可能少吃高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜等。养成多喝水的习惯，以促进尿酸的稀释与排泄。
2.戒烟酒，少喝汤，多吃蔬菜、水果等碱性食品，如葡萄、苹果、海带等。
3.起居规律，情绪放松，适当锻炼身体，养成好的生活习惯。
（本文选自《用药杂谈》汪庆安著，中国中医药版p-）
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